Ubie Pharma Summit 2024ご参加お申込みフォーム（Application Form）

本カンファレンスにご興味お持ちいただき、誠にありがとうございます。
お手数をおかけしますが、以下の項目への入力をお願いいたします。
Simultaneous interpretation will be available.

※1. 1日,1プログラムからでもご参加いただけます。
※2. 製薬企業様、医療機器メーカー様のみご参加可能となっております。ご了承くださいませ。
（Only pharmaceutical companies are allowed to participate.）
※3.2024/5/6に東京会場のメインホールが満員となりました。たくさんのお申し込みありがとうございます。
つきましては同会場に、ライブビューイングのサブ会場を増設しました。
2024/5/7以降のお申し込みは、サテライト会場での案内となります。（空席状況に応じ、移動も可能です＋ネットワーキングはご参加可能です）
※4. 懇親会は応募多数のため、申込を締め切っております。

> 詳細プログラムはこちらから

姓（Last Name）*

名（First Name）*

Email*会社メールアドレスをご記入ください。

電話番号（ Phone number）*ご連絡のつきやすい携帯電話番号をご記入ください。

会社名（company）*

部署名（Division / Department）*

役職名（job title）*

参加会場（Venue / Location ）*当日ご参加される会場をご選択ください。
5/7以降のお申し込みは、虎ノ門ヒルズフォーラム・サテライト会場での案内となります。（空席状況に応じ、移動も可能です＋ネットワーキングはご参加可能です）

【任意】担当疾患（Disease in charge）

【任意】担当医薬品名（Drug in charge）

UPS参加日程（Participation Schedule）

2024_両日参加（both days）
2024/05/29（水）のみ参加（May 29th only）
2024/05/30（木）のみ参加（May 30th only）

懇親会の参加有無申し訳ございません。応募多数のため、新規参加は締め切っております。

欠席予定

Ubie株式会社のプライバシーポリシーに同意します。（I agree to the Privacy Policy.）*